天津市2017医保新政策：提高签约居民门诊医保待遇

济南社保服务网（www.jinanshebao.com）01月20日讯，日前，记者从天津市人社局了解到，为贯彻《中共天津市委办公厅天津市人民政府办公厅关于印发<天津市深化医药卫生体制综合改革方案>的通知》(津党办发〔2016〕30号)文件精神，支持和平区、河北区、北辰区(简称“三区”)基层医疗机构开展家庭医生签约服务，市人社局出台《关于做好支持“三区”家庭医生签约服务有关医保支付工作的通知》(津人社办发〔2016〕214号)，要求自2016年12月25日起做好三区家庭医生签约患者医疗保险支付工作。记者专门走访了市人社局相关负责同志。本版内容策划郭晓莹刘俊刘宇君

记者：什么是家庭医生?

答：家庭医生是对服务对象提供医疗保险服务和照顾的新型医生，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等体系化服务。

记者：家庭医生签约服务又是什么呢?

答：家庭医生签约服务就是以家庭医生团队为服务主体、以社区卫生服务中心为技术支撑、为社区居民及其家庭提供健康管理和服务。签约后，全科医生就是“居民健康的守门人”。

记者：家庭医生的团队构成包括哪些?

答：主要由四部分人员组成：一是全科医生;二是社区护士;三是公共卫生医师;四是二级及以上医院的相关专家。

记者：目前家庭医生的签约对象包括哪些?

答：目前家庭医生的签约对象主要优先覆盖老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、结核病患者和特殊重点人群，包括失能、特困、孤老、空巢、离休老人、计划生育特殊困难家庭重点人群。

记者：本市家庭医生的签约服务有没有具体的目标?

答：有的。我市医改任务要求2017年底重点人群签约覆盖率达到60%以上，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上;到2020年底，实现家庭医生签约服务100%全覆盖。

记者：为了保证家庭医生签约工作的顺利实施，市人社局做了哪些工作?

答：为贯彻《中共天津市委办公厅天津市人民政府办公厅关于印发<天津市深化医药卫生体制综合改革方案>的通知》(津党办发〔2016〕30号)文件精神，支持和平区、河北区、北辰区基层医疗机构开展家庭医生签约服务，市人社局出台《关于做好支持“三区”家庭医生签约服务有关医保支付工作的通知》(津人社办发〔2016〕214号)，从签约服务费、门诊待遇、检查共享、医师多点执业四个方面对三区家庭医生签约患者的医疗保险支付做了明确规定。

1、关于签约服务费保障

(一)三区基层医疗机构家庭医生与参保人员签约，按规定纳入基本医疗保险信息系统登记管理。

(二)社会保险经办机构根据医疗保险信息系统登记管理的签约基层医疗机构上月有效签约人数，按照每人每年40元标准，向签约基层医疗机构按月支付签约服务费。

2、关于提高签约居民门诊医保待遇

(一)参保人员与三区基层医疗机构家庭医生签约，从签约次月起，在签约基层医疗机构发生的刷卡就医联网结算医疗费用，职工医保和居民医保门诊报销比例，分别由75%、50%提高到80%、55%;门诊统筹基金最高支付标准，分别由5500元、3000元提高到5700元、3200元。对于未能及时办理刷卡就医联网结算发生的门诊垫付医疗费用，通过延迟刷卡联网结算方式报销和享受相应的医疗保险待遇。

(二)签约参保人员与签约基层医疗机构解除签约服务，以及签约服务期满未续约的，自解除签约服务或签约期满之日起，不再享受提高门诊报销比例和统筹基金最高支付标准待遇。

(三)签约参保人员在签约基层医疗机构以外的其他医疗机构就医，不享受提高门诊报销比例和统筹基金最高支付标准待遇。

3、关于医联体内检查共享

(二)签约参保人员在三区签约基层医疗机构住院就医，其间因诊治需要，通过家庭医生转诊到与签约基层医疗机构建立医联体的二、三级医疗机构进行核磁、CT、彩超检查，发生的医疗费用纳入签约基层医疗机构住院医疗费用，医保按规定报销。

4、关于医师多机构执业

(一)医保服务医师到三区开展家庭医生签约服务的基层医疗机构多机构执业的，由医保服务医师主要执业机构通过基本医疗保险信息系统网上备案，纳入医师多机构执业信息库。

(二)社会保险经办机构根据医保服务医师主要执业机构网上备案情况，及时维护医师多机构执业信息，保证其能够在三区基层医疗机构为参保人员提供服务，并按照基层医疗机构有关待遇报销。