荆门医保门诊统筹让患者“小病”不再“大治”

济南社保服务网（http://www.jinanshebao.com/）10月18日讯，“我腰椎间盘突出，以前住一次院至少要花3000元。有了门诊统筹，一个疗程自己只付90元，还不耽误工作。”日前，湖北省荆门市51岁的邱呈玲在该市康复医院康复科做完治疗后高兴地说。

不少参保者可能都有这样的经历：由于在门诊治疗常见病、多发病的医疗费用不能报销，在可住院可不住院的情况下，为了能报销部分费用，最终选择住院。这么一来，患者因“小病大治”感到负担过重，大量不必住院的患者进住医院，占用了宝贵的医疗资源，医保基金的支出也无法实现效用最大化。

为了解决这一问题，荆门市自2014年起启动医保门诊统筹，通过淡化个人账户，打通门诊与住院转换通道，分流住院病人;调整门诊统筹结算方式，所需资金全部从住院定额内按5%至30%剥离分解，让资金向基层倾斜，引导医院主动提供门诊医疗服务。门诊统筹定点医疗机构原则上控制在二级以下基层卫生机构，一般为社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级医疗机构和惠民医院等。

诊统筹将普通门诊医疗费用纳入住院规定的报销范围，参保人员在定点医疗机构就医，其疾病治疗周期内发生的总医疗费用中，符合基本医疗保险规定，且超过门诊医疗统筹基金起付标准以上的部分，由统筹基金按住院相关规定支付。荆门市将肺炎等15个单病种列为限费管理，与住院医疗无缝对接，全市所有参保人员均可享受普通门诊统筹医疗待遇。以邱呈玲为例，她在门诊接受的腰椎间盘突出保守治疗属单病种，限额为900元/人次，一个疗程下来，按基本医疗保险政策规定参保缴费的三、四档参保人员，医疗费用由统筹基金支付90%，自己支付10%。

普通门诊统筹打通了门诊与住院通道，降低了参保人员个人负担，节约了医疗资源，提高了统筹基金保障绩效。2015年，荆门市门诊统筹参保患者就诊8931人次，总费用660万元，综合报销比例为87.7%。分流住院效果也十分明显，2014年住院26288人次，较上年增幅13%;2015年住院27828人次，较上年增幅仅为5.8%。