上海医保局：药价降质不降，大数据严管医保“救命钱”

4月15日至5月1日，上海市民政局、市教委、市市场监管局、市绿化市容局等17个委办局的负责人将轮番走进2019上海“民生访谈”直播间，结合各部门的管理创新举措，聊一聊市民关心的那些事儿。

此次2019上海“民生访谈”直播节目由上海人民广播电台主办，澎湃新闻将持续关注报道。

哪些药还会进入医保？医保基金的监管如何加强？

4月20日，上海市医疗保障局局长夏科家在做客“2019上海广播民生访谈”节目时介绍，国家组织的集中采购试点以来，相关药品药价有了明显的下降，平均降幅达52%。这其中，包括部分原先的高价抗癌药。

针对即将发布的新版国家医保药品目录，夏科家透露，按照方案，将优先考虑国家基药中的非医保品种、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、高血压和糖尿病等慢性病治疗用药、儿童用药以及急抢救用药等。

他还透露，2019年，上海拟选择部分区和医院开展按大数据病组分值系统付费试点。大力推进智能监控，利用大数据加强医保基金监管。

药价“便宜”了质量不降

2018年11月14日，中央深改委第五次会议审议通过了《国家组织药品集中采购试点方案》。作为试点城市之一的上海，目前展开了哪些工作？效果如何？

夏科家介绍，此次“4+7”（指四个直辖市加7个副省级城市）集中采购试点中选的25个品种，大部分是慢性病（如高血压、乙肝等）治疗的常用药，用量大，范围广，也有部分原先的高价抗癌药，相关药品经过集中采购后，药价都有了明显的下降，平均降幅达52%。

他举例，如原研的阿斯利康生产的非小细胞肺癌治疗用药“吉非替尼片”降价76%，由原先的2280元一盒降到了547元一盒；正大天晴生产的乙肝治疗用药“恩替卡韦分散片”，由311.81元/盒，降低到17.36元/盒，按每日费用统计，患者药费负担从原10元/日下降至0.62元/日。

上海在2014年底已建成了“上海医药采购服务与监管信息系统”，即“阳光平台”，实现了药品招标、采购、配送、结算全流程的信息化监管。此次试点，通过“阳光平台”对医疗机构采购中选药品和未中选药品实行1:1比例自动限制。这样，在优先采购中选品种的前提下，医疗机构可以继续采购未中选品种，既保证了中选品种合同采购量按时完成，也最大程度减少了招采活动对医疗机构日常诊疗的影响。

自3月20日开始执行中选结果以来，上海中选品种医保结算总费用已超过5000万元，使用量占同品种药品总用量的70%以上。

价格降低，药品的质量会受影响吗？

针对老百姓普遍关注的这一问题，夏科家说，此次贯彻落实“4+7”试点，会继续实行近红外光谱建模监测，对供应上海市场的中标药品每批次进行抽检，确保药品主要成分、辅料、相关物质的来源、含量保持一致。同时，上海药监部门按照国家药监部门要求，建立了更为严格的中选药品质量监管机制，将“4+7”中选品种全部列入2019年度抽检计划，按照质量标准及溶出曲线等一致性评价数据，做到全品种、全覆盖抽检。

进行DRGs付费试点

日前，国家医保局发布《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，目录调整旨在优化药品结构，提升医保药品保障水平，缓解参保人员用药难用药贵问题。

还会有哪些药被纳入医保？

夏科家透露，新版国家医保药品目录常规目录将于今年7月发布，谈判准入目录于9-10月发布。按照方案，将优先考虑国家基药中的非医保品种、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、高血压和糖尿病等慢性病治疗用药、儿童用药以及急抢救用药等。对于非处方药品（OTC），原则上不再新增。(上海医保药品目录通用名4505种)

他还透露，2019年，上海拟选择部分区和医院开展按大数据病组分值系统付费试点。同时，拟请瑞金、仁济等5家医院作为试点医院参与国家DRGs付费试点工作。

“在之前试点103种按病种付费的基础上，今年还将按国家统一安排进行DRGs付费试点，即诊断相关疾病组的方法，同一组疾病占用医疗资源的程度，疾病复杂程度是差不多的，就把它归作一类进行支付。” 夏科家介绍，全世界比较通用的疾病组在600-800组左右，同一组就按同一标准进行支付，“如果医院成本控制得比较好，付给医院的钱就有结余，鼓励将结余用于医院发展。”

大数据加强医保基金监管

近年来，为了守好老百姓的“救命钱”，医保部门多管齐下、多点发力，加强对医保基金的监管。

2011年，上海市印发了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，并制定了相关配套文件，为医保基金监管提供了强有力的制度保障。除了制度保障，在监管体系方面，上海在全国率先成立了专业的医保监管行政执法队伍，建立了涵盖市、区和医疗机构的三级医保监管网络。大力推进智能监控，利用大数据分析、互联网+和人脸识别等新技术，形成网上实时监控、门诊异常就诊和费用情况审核、举报调查、常规和专项检查相结合的全方位监管模式，进一步提升监管实效。

夏科家透露，今年还将开展打击欺诈骗保专项治理工作。针对社会反映的“贩药医保药品、虚构医药服务”这两个突出问题，集中力量予以重点打击。强化跨部门联合监管，建立起全过程、全链条、全环节的防范和打击医保欺诈骗保长效机制。

随着长三角一体化的发展，医保异地结算是否还会有新的政策？

“异地住院从2017年开始，截至目前异地到上海住院27万人次，涉及费用约60亿元。异地门诊从2018年开始试点，截至目前异地到上海门诊3.3万人次，涉及到的费用是961万。异地到上海就医便利的同时，还是需要到当地医保部门备案。”夏科家透露，在异地就医住院结算本市医疗机构全覆盖的基础上，将会同苏浙皖三省进一步扩大长三角地区异地就医门诊结算统筹区和医疗机构覆盖范围。上海市将以流动人口和随迁老人为重点，尽快将跨省异地就医人员较多的医疗机构纳入联网，实现长三角地区异地就医患者在本市所有主要医疗机构门诊能持卡看病、即时结算。